Biên bản giám định bảo hiểm ô tô hay còn gọi cái tên chuyên nghành bảo hiểm đó là biên bản giám định xe cơ giới, vật chất xe
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH XE CƠ GIỚI VẬT CHẤT XE
Số : ……………….……………….
Hôm nay, ngày ……. Tháng ……. Năm ………………… tại ……………………………
Chúng tôi gồm có
Họ tên Giám định viên :
1. …………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………..
Họ tên người tham gia :
1. …………………………………… đại diện : …………………………………………….
2. …………………………………… đại diện : ……………………………………………
Cùng nhau tiến hành giám định tổn thất
Xe ô tô Biển kiểm soát (SK/SM) …………………………….. hiệu xe ……………………
Năm sản xuất : ……………………………………………. Trọng tải/ số chỗ ngồi : ………
Tên chủ xe (người được bảo hiểm) : …………………………………………………………
Địa chỉ : ………………………………………….. Điện thoại : ……………………………
Tên lái xe : ……………………………………………………………………………………
Địa chỉ : …………………………………………….. Điện thoại : …………………………
Giấy phép lái xe hạng : ……… Số : ……………… Hiệu lực từ ………………. đến ……….
Giấy phép lưu hành số : …………………. Hiệu lực từ …………….…………. đến ………..
Giấy chứng nhận bảo hiểm số : …………………….
Hiệu lực từ ………………. đến ………………
Nơi cấp : ………………………………………………………………………………………
1.THÔNG TIN TỔN THẤT
Tai nạn xảy ra hồi ……….… giờ …….…… phút, ngày …..…… tháng ……..… năm ………
Tại : ……………………………………………………………………………………………..
Cơ quan giải quyết tai nạn : ……………………………………………………………………..
Diễn biến chi tiết : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
TT Hạng mục thiệt hại Mức độ hư hỏng Đề xuất giải quyết Hiện vật thu hồi Sửa chữa Thay thế
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hạng mục bị mất cắp hoặc kiểm tra sau (nếu có) : …………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3.KẾT LUẬN SƠ BỘ CỦA GIÁM ĐỊNH VIÊN (Lỗi chính, phụ, tỷ lệ, các ý kiến khác)
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.PHÍ GIÁM ĐỊNH
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Biên bản này được lập với sự xác nhận của các bên liên quan cùng tham gia giám định.
CÁC BÊN LIÊN QUAN NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM GIÁM ĐỊNH VIÊN
(ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên)
Ý KIẾN CỦA LÃNH ĐẠO BỘ PHẬN GIÁM ĐỊNH
……………………………………………………………………………………………………………………………………
